Reprises de prothèse totale de hanche

Qu’est-ce qu’un descellement de prothèse de hanche ?

La prothèse totale de hanche se compose :

• d’une cupule hémisphérique creuse implantée au niveau du cotyle qui est la partie concave accueillant le fémur sur le bassin,
• d’une tige fémorale coiffée d’une bille qui est implantée au niveau du fémur.
• La bille remplace la tête du fémur et s’articule avec la cupule (figure 1).

Les PTH donnent des résultats excellents et il est classique d’entendre que ces prothèses doivent être changées après 10 à 15 ans. Il s’agit là d’une moyenne des prothèses qui ont été implantées dans le passé. Aujourd’hui les implants et les techniques ont bien changé par rapport à cette époque et il est vraisemblable pour les PTH que nous posons aujourd’hui, que le taux de complications va diminuer, que la durée de vie va augmenter et donc que le taux de reprises va diminuer.

Quoiqu’il en soit au fil du temps, essentiellement avec les prothèses posées dans le passé, la surface de friction entre les deux pièces s’use. Les débris d’usure sont libérés autour de la prothèse sous forme de microparticules. L’organisme reconnaît ces microparticules et essaye de les dégrader. Une réaction inflammatoire se met alors en place pour les détruire, mais s’attaque involontairement à l’interface entre l’os et la prothèse.

Ces étapes conduisent au descellement de la prothèse créant ainsi une mobilité de celle-ci sur son socle osseux. Le descellement peut concerner la cupule, la tige fémorale, ou bien les deux implants. D’autres causes que le descellement comme une infection chronique de la prothèse, une usure ou rupture d’implant, un mauvais positionnement des implants ou des luxations récidivantes voire une fracture autour de la prothèse peuvent être responsables de cette évolution avec souvent des délais d’apparition plus précoces par rapport à la date d’implantation.

Le descellement donne des douleurs, une boiterie, voire une raideur ainsi qu’un raccourcissement du membre diminuant progressivement les possibilités fonctionnelles qu’offrait la prothèse.

Quand proposer une opération ?

L’os sur lequel s’appuient les implants est fragilisé par l’inflammation, le descellement. Il va s’amincir augmentant ainsi le risque de fracture. La gêne est croissante surtout du fait des douleurs. Afin de confirmer le diagnostic, le chirurgien vous prescrira une radiographie, un scanner voire une scintigraphie osseuse. Une prise de sang sera parfois associée. Ensuite si le diagnostic se confirme, le chirurgien vous propose de changer la prothèse de hanche. Le but de l’opération est de prévenir au plus tôt la dégradation osseuse, de nettoyer les débris d’usure dans la hanche et de soulager la douleur. Au plan fonctionnel l’intervention visera une récupération des mobilités et la reprise normale de la marche.

L’intervention en détail

L’objectif est de retirer le ou les implants descellés de l’ancienne prothèse, et de les remplacer. Dans la majorité des cas, le remplacement est dit simple, c’est à dire qu’il n’y a pas d’autres gestes associés. On extrait le ou les implants défectueux facilement et on nettoie tous les débris de l’usure. Selon le siège du descellement, une nouvelle cupule, une nouvelle tige fémorale plus longue, ou la totalité de la prothèse sont réimplantées (figure 2).

Une greffe osseuse vient compléter le geste si une reconstruction des zones détruites par l’inflammation est requise. Celle-ci peut être directement prise sur le squelette, ou provenir d’un donneur après avoir été traitée en laboratoire. Des implants spécifiques permettent aussi de reconstruire le cotyle voire le fémur.

Au niveau du cotyle, un bilan est réalisé après avoir retiré l’os abîmé, les tissus dévitalisés, les débris. En fonction de cela le type de reconstruction est défini : soit par une simple greffe qui faut parfois soutenir ou augmenter avec un renfort métallique et du ciment. La nouvelle cupule est ensuite implantée sur des bases solides et saines (figure 2). Au niveau fémoral, si l’implant est difficile à extraire il est préférable de réaliser une fémorotomie, c’est-à-dire une ouverture sur le côté du fémur, pour enlever la tige en contrôlant l’ouverture du fémur. La bonne exposition assure une régénération osseuse de qualité. Une tige longue est mise en place plus ou moins stabilisée par des vis à la partie basse. Des cerclages métalliques voire une plaque métallique sont posés autour du fémur pour assurer sa cicatrisation et parfaire la tenue mécanique.

En cas d’infection chronique, après discussions avec les infectiologues il peut s’avérer nécessaire de respecter un délai de 6 semaines à 3 mois entre l’extraction de l’ancienne prothèse et la repose pour permettre aux antibiotiques d’agir et aux tissus de se décontaminer. Pendant cette période, un Spacer, c’est-à-dire une élément d’attente, est positionné.
Pour les révisions le chirurgien vous l’expliquera une prothèse à double mobilité est souvent indiquée (vue dans la bureau de consultation) puisqu’elle limite le risque de luxation par la suite. La bille se présente sous la forme d’une grosse tête doublement articulée lui conférant une stabilité supplémentaire.
L’intervention qui dure en moyenne 2 à 3 heures mais peut dans certains cas plus complexes durer jusqu’à 6 heures. Elle nécessite une hospitalisation de 5-6 jours. L’intervention peut être réalisée sous rachianesthésie ou bien sous anesthésie générale. C’est votre anesthésiste qui décide avec vous de la meilleure anesthésie en fonction de votre état de santé. Après l’opération, un pansement stérile est mis en place pendant 15 jours. Le traitement de la douleur sera mis en place, surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période post-opératoire.

La rééducation post-opératoire et la reprise des activités

En cas de changement simple de prothèse, le kinésithérapeute vous lève le lendemain de l’intervention et vous aide à marcher. Les patients utilisent souvent les cannes au début. La montée et la descente des escaliers se fait à partir du 3ème jour. Il est possible de retourner à domicile sans passer par un centre de rééducation, cela sera discuté lors de la consultation. Votre kinésithérapeute prendra en charge dans tous les cas votre rééducation. La reprise du volant est envisageable à 1 mois. Celle du travail survient en général après le 2ème mois et cela en fonction de votre profession, une activité de bureau pouvant être plus précoce. Les activités sportives douces débutent progressivement après le 3ème mois.
En cas de reconstruction osseuse associée, un appui partiel ou aucun appui pourront être prescrit pendant 6 à 8 semaines s’il s’agit du cotyle et pendant 3 mois s’il s’agit du fémur. Le centre de rééducation après l’intervention semble alors approprié. La reprise du volant est envisageable après le 2ème mois en cas de reconstruction du cotyle et après le 3ème mois pour le fémur. Celle du travail survient en général après le 3ème mois et cela en fonction de votre profession, une activité de bureau pouvant être plus précoce. Les activités sportives douces débutent progressivement après le 6ème mois.

Quels sont les risques et les complications ?

En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, notons quelques risques plus spécifiques à cette chirurgie :

• Il est possible que la zone opérée saigne après l’intervention et qu’il se forme un hématome. En fonction de l’importance du saignement, une évacuation de l’hématome ou une transfusion peuvent s’avérer nécessaires.
• La survenue d’une infection de la prothèse, bien que rare (risque inférieur à 1% dans notre établissement), est une complication sévère puisqu’elle peut nécessiter le changement de la prothèse ainsi qu’un traitement antibiotique de longue durée. Le risque étant plus important dans les reprises de prothèse que dans les prothèses de première intention, un traitement antibiotique est mis en place pendant plusieurs jours de façon systématique. Quand le descellement est causé par une infection, le traitement sera nécessaire pendant plusieurs mois.
• Les nerfs qui entourent la hanche peuvent être accidentellement blessés. Cette complication exceptionnelle peut occasionner une douleur et une perte de la sensibilité de certaines parties de la cuisse.
• Des petits caillots de sang solidifié peuvent se former et se coincer dans les veines de la jambe occasionnant une phlébite. Afin de prévenir cette complication, un traitement anticoagulant est prescrit et des bas de contention sont portés pendant plusieurs semaines.
• La prothèse de hanche peut se déboîter lors de certains mouvements extrêmes et causer des luxations de prothèse surtout dans les premières semaines. Des conseils pour éviter les mouvements luxants vous seront expliqués.
• Une fracture du cotyle ou du fémur peut intervenir lors de l’intervention, nécessitant un traitement spécifique.
• Une inégalité des membres peut toujours exister et nécessiter le port de semelles pour la corriger.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien vous donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention.

Quels sont les résultats attendus de votre opération ?

Les résultats de cette technique sont très encourageants puisqu’on retrouve souvent une disparition des douleurs ainsi qu’une récupération de la mobilité et de la force musculaire. La gêne a été telle auparavant que les patients sont souvent très satisfaits. Même si le résultat est évident et que beaucoup de patients oublient qu’ils portent une prothèse, il est tout de même préférable d’éviter les travaux de force et les sports violents. Ces activités peuvent augmenter l’usure et diminuer la durée de vie de la prothèse. Certaines activités comme le vélo, la natation, le golf ou la randonnée sont possibles voire conseillées alors que la prudence s’impose pour le ski, le tennis et le footing. La durée de vie moyenne d’une reprise de prothèse de hanche est d’environ 15-20 ans. On peut espérer qu’avec les progrès sur les matériaux utilisés aujourd’hui, les résultats seront encore meilleurs avec une longévité plus importante.