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chirurgie de la hanche
Tenotomie du psoas sous endo/arthroscopie de la hanche
Définition de la pathologie
Le muscle ilio-psoas est un puissant fléchisseur de hanche, qui joue également un rôle important dans la rotation externe du fémur. Il se compose du muscle psoas prenant son origine sur les vertèbres, du muscle iliaque qui s’insère sur le bassin, et du muscle ilio-capsularis, qui s’insère sur le bassin et de l’enveloppe articulaire. Les trois muscles forment l’ilio-psoas. Ils ont un tendon propre, qui devient commun lors de leur trajet pour se terminer sur le fémur au niveau du petit trochanter.
Les causes de conflits identifiées sont les facteurs anatomiques, comme la forme de l’acétabulum (partie qui accueille la tête du fémur), les facteurs liés à la chirurgie, position d’une cupule, et les facteurs liés aux implants, comme le design des cupules, les « grosses têtes », ou la collerette. L’origine de la douleur reste parfois indéterminée.
L’examen clinique spécifique du muscle ilio-psoas commence par l’étude de la marche à la recherche d’une boiterie et d’une difficulté d’extension de hanche. Vous avez des douleurs en flexion active, à la montée dans la voiture, parfois à l’éternuement. La douleur est le plus souvent au pli de l’aine.
On vous informe sur la tenotomie du psoas
Examens paracliniques
Les examens complémentaires : échographie et parfois scanner seront pratiqués. L’échographie pourra permettre un test infiltratif visant à confirmer la tendinopathie mais il peut échouer malgré la véracité du diagnostic. L’injection d’anesthésique local et d’hydrocortisone sous contrôle radiographique dans la gaine tendineuse du muscle ilio-psoas à son insertion sur le petit trochanter, aurait une bonne sensibilité sur l’amélioration de la flexion active. Cette amélioration ne dure pas et récidive en moins d’un mois.
Comment traiter la tenotomie du psoas ?
Traitement médical
Le traitement conservateur doit être la règle au départ. Il comprend la modification des activités, la kinésithérapie avec étirements progressifs doux, la physiothérapie, l’hydrothérapie et l’analgésie (anti-inflammatoires non stéroïdiens et les injections de corticoïdes notamment). En cas d’échec du traitement conservateur, il est légitime de proposer un traitement chirurgical.
S’il existe un conflit évident avec une cupule de prothèse de hanche trop grande, proéminente ou mal positionnée, la révision acétabulaire de cet implant peut être la règle, associée ou non à la ténotomie.
Mais si, lors du bilan préopératoire, le positionnement de la cupule est acceptable, ou s’il persiste un doute diagnostique, un geste de ténotomie endoscopique ou arthroscopique est préférable, avec un taux de succès identique au changement unipolaire, mais un taux de complication moindre. Le but de la ténotomie est d’allonger l’unité musculo-tendineuse ilio-psoas pour diminuer la pression du tendon contre la cupule.
Bien que les résultats soient généralement bons, des faiblesses musculaires transitoires et une atrophie du muscle ilio-psoas sont observées après ténotomie. Cette faiblesse disparait généralement entre 3 et 6 mois après la chirurgie, mais vous avez été informé d’un risque de perte de force en flexion, à terme par votre chirurgien.
Traitement chirurgical
Deux techniques sont possibles :
La ténotomie arthroscopique trans capsulaire
plus aisée et préférée sur une hanche native (sans prothèse). La libération du tendon ilio-psoas se fait au niveau de l’articulation elle-même, avec la hanche souvent sous traction, sous arthroscopie (circulation de sérum physiologique dans l’articulation et geste avec caméra). Le tendon peut ensuite être libéré à l’aide de la lame ou d’une électrode de thermocoagulation.
Les principaux écueils : récidive, atteinte du tendon droit antérieur plus latéral, et risque d’instabilité prothétique engendrée par la résection d’une partie de la capsule antérieure.
La ténotomie endoscopique directe
technique la plus simple sur prothèse de hanche. Le geste est réalisé allongé sur le dos, sur une table orthopédique. Deux voies, alignées l’une au-dessus de l’autre sur la cuisse. Une grande partie de cette chirurgie se déroule avec l’aide d’un amplificateur de brillance (petit appareil de radiographie en salle opératoire). Une fois le tendon bien visualisé, le chirurgien réalise la section du tendon concerné. Des fibres musculaires sont préservées en continuité.
Cette chirurgie endo/arthroscopique peut être réalisée en ambulatoire. Vous pourrez appuyer immédiatement après l’opération. La rééducation a pour objectif de préserver les amplitudes de la hanche et de travailler les étirements du muscle ilio-psoas dès la cicatrisation acquise, soit à partir de 3 semaines.
Pour limiter le risque d’ossification, des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits en post-opératoire.
Une difficulté peut être ressentie après, notamment à la montée de certains escaliers. À 1 mois, on retrouve le plus souvent une douleur fortement diminuée et une récupération progressive de la force. 90% de la force est récupérée à 3 mois, selon l’atrophie musculaire préopératoire. Le renforcement musculaire est débuté à 3 mois.
Déroulement de l’intervention
La veille de l’intervention
Hospitalisation la veille ou le matin même. À partir de minuit, rester à jeun.
Douche antiseptique la veille et le matin. Prémédication avant le bloc opératoire.
L’intervention
Durée : environ 1h15. Réalisée sur table spéciale.
Deux incisions courtes de 15 mm. Accès entre les muscles pour atteindre l’articulation.
Anesthésie générale obligatoire.
Après l’opération
- Pansement stérile 10-15 jours
- Antibioprophylaxie préventive
- Traitement antalgique adapté
Surveillance en salle de réveil, puis retour en chambre après 1 à 2h.
Reprise de la marche
Premier lever avec l’équipe soignante, reprise de la marche possible le jour même avec cannes. Hospitalisation de 1 à 2 jours.
Retour à domicile
Pansement refait 3-4 fois par semaine.
Fils retirés à 15 jours si non résorbables.
Bains autorisés après 21 jours.
Rééducation guidée par kinésithérapeute.
Reprise du volant : quelques jours.
Travail : 1,5 à 2 mois.
Sport : dès 4 à 6 mois selon progrès.
Reprogrammation sportive :
- 2-3 jours : vélo sans résistance
- 21 jours : natation (si cicatrice fermée)
- 3 mois : course à pied sur terrain plat
- 4 mois : entraînements habituels
Risques et complications
Risques de l’intervention
- Bien que réputée bénigne, cette chirurgie comporte des risques :
- Risques anesthésiques (voir consultation préopératoire).
- Risques liés au matériel : rare casse d’un instrument dans l’articulation.
- Risques chirurgicaux : exceptionnels cas de blessure de vaisseaux ou nerfs (pédicule fémoral), ou atteinte du bourrelet acétabulaire.
- Risque de fuite de liquide dans l’abdomen, rare.
- Luxation de hanche : très faible avec technique rigoureuse.
Risques post-opératoires :
- Infection articulaire (rare, <1%).
- Thrombose veineuse (phlébite).
- Hématome douloureux.
- Algodystrophie (raideur et douleurs prolongées).
- Petits problèmes de cicatrisation : rougeur, hématome, “boule” sous la peau, troubles sensitifs transitoires.
- Les reprises chirurgicales sont rares (douleurs persistantes, infection, lésion nerveuse).
Devenir de l’articulation
La reprise normale de la marche sans boiterie survient en général au 2ᵉ ou 3ᵉ mois.
Le résultat sur la douleur dépend des lésions associées ; un traitement complémentaire peut être nécessaire.
Qui consulter ?
Dr Julien ROGER
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